176, Faubourg Maché, 73000 Chambéry

Tel : 04-79-68-20-77

Internet : https://www.cafchambery.com/

Courriel : info@cafchambery.com

CYCLE NATURE – SAISON 2024/2025

Contacts des encadrants du cycle :

Responsable :	Sébastien BEZELGA – 06 28 23 75 45 (sms) – sebastien_bezelga@yahoo.fr

Co-encadrant : Thomas COURREGELONGUE – 06 43 96 40 74 - tcourrege@protonmail.com

Co-encadrant : Loïc BLOUIN – 07 69 01 37 38 – loic.blouin@lilo.org

Le responsable participera à toutes les sorties du cycle ainsi qu’à minima un des co-encadrants

A toi de remplir :

Nom :	…………………………………………………………………………………………………………………………

Prénom :………………………………………………………………………………………………………………………

Dis-nous comment tu veux qu’on te genre : ☐ Féminin ☐ Masculin ☐ ………….

Date de naissance : ………………………………….. Lieu : ……………………………………………………

Profession : …………………………………………………………………………………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone Portable : ……………………………………………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………

N° Adhérent CAF : …………………………………………………………………………………………………………

Assurance ? :	………………………………………………………………………………………………………………

Connais-tu un-e autre candidat-e au cycle ? Son nom ? : ………………………………………………

Tu as candidaté pour un autre cycle du CAF ? ……………………………………………………………….

Coordonnées d’une personne à prévenir en cas d’accident :

Nom / Prénom :	……………………………………………………………………………………………………………

Adresse :	………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

Téléphone : ………………………………

Rappel des dates des sorties du cycle : (Pour rappel, tu dois être dispo sur toutes les dates)

18 & 19 janvier 2025 ;

14, 15 & 16 février 2025 ;

15 & 16 mars 2025 ;

03 au 06 avril 2025 ;

(09 &) 10 & 11 mai 2025.

Tarifs d’inscription :

5 € par jour qui reviennent au club (soit 70 € avec 14 jours de courses prévus initialement sur la saison – il n’y aura pas de déduction en cas d’absence sauf blessure/maladie).

Ces frais de participation ne comprennent pas les déplacements (transports en commun, frais de covoiturage partagés entre les membres du groupe), les hébergements éventuels (petite participation financière à laisser sur place pour les nuits en refuges non gardés), et la nourriture (frais du repas commun du soir partagés entre les membres du groupe).

Moyen de paiement des frais d’inscription :

Chèque bancaire (à l’ordre du Club Alpin de Chambéry)

Espèces

Matériel personnel obligatoire :	❑ DVA / Pelle / Sonde	❑ Ski / Peaux / Couteaux	❑ Crampons / Piolet

Véhicule personnel : tu disposes d’un véhicule personnel que tu accepterais d’utiliser pour covoiturer lors des sorties du cycle, avec la base de remboursement suivante (0,40 € par km + péages) :

❑ Oui	❑ Non

Si oui, modèle du véhicule et nombre de places : ……………………………………………………………..

Avec :	❑ Pneus neige	❑ Chaînes	❑ Porte-skis

Je soussigné(e) ................................................................................................. Atteste avoir été informé(e) des risques objectifs encourus lors de la pratique du Ski-Alpinisme, des efforts physiques qui me seront demandés, et m'engage à respecter les consignes de sécurité données par l'encadrement dans un but de prévention des accidents de toute nature. J’autorise le Club Alpin à utiliser mes données personnelles pour diffusion aux membres du groupe et aux encadrants pendant la durée du cycle. J’autorise également le club alpin français de Chambéry à réaliser, et à diffuser des prises de vue photographiques, des vidéos ou des captations numériques sur lesquelles j’apparais. L’inscription sera validée après constitution d’un groupe homogène mixte, parmi les premiers candidats ayant remis ce bulletin complété au responsable, et s’engageant à participer à tous les sorties du cycle.

ANNEXES – Quelle est ton expérience ? A toi de remplir.

Niveau technique en ski :

Sur piste :	❑Moyen	❑Bon	❑Très bon	❑Excellent

Hors-piste :	❑Moyen	❑Bon	❑Très bon	❑Excellent

Condition physique :	❑Moyen	❑Bon	❑Très bon	❑Excellent

Courses de ski-alpinisme réalisées sur les 2 dernières saisons (préciser si en autonomie ou sous la conduite d’une personne) : tu peux utiliser le tableau ci-dessous, ou bien fournir ta liste sur un document ou fichier séparé.

Date	Course	Massif	Dénivelé	Cotation ski	Autonomie
07.05.18	Dune du Pilat	Plages landaises	63 m	4.1 E2	Solo intégral

Courses d’alpinisme réalisées (préciser si en autonomie ou sous la conduite d’une personne) : tu peux utiliser le tableau ci-dessous, ou bien fournir ta liste sur un document ou fichier séparé.

Date	Course	Massif	Dénivelé	Cotation Alpi	Autonomie
07.07.18	Butte de Montmartre	Île de France	34 m	TD	CAF – Cycle Initiation

Activités sportives pratiquées hors ski-alpinisme et alpinisme (nature / fréquence / durée / …) : vas-y, rédige ci-dessous.

Expériences bivouac ou refuges non gardés : quelles occasions as-tu eu, en montagne ou ailleurs ? : vas-y, fais-nous rêver ci-dessous.

Quelques mots sur ta plus belle expérience « nature » (pas forcément en montagne…) : vas-y, fais-nous rêver ci-dessous.

Et ton expérience « nature » la plus difficile ? : à toi, ci-dessous.

Sur quels aspects tu as envie de progresser au cours du cycle ? : à toi, ci-dessous.

En conclusion, qu’as-tu envie d’apporter au cycle et au groupe ? : à toi, ci-dessous.

Fait à …………………………………. le …………………..	Signature : ………………………